別紙様式

賛助会員（個人会員）入会申込書

社団法人　予防衛生協会
　理事長　　倉田　毅　殿
　

　社団法人　予防衛生協会の事業を賛助するため、下記のとおり会費を添えて入会を申し込みます。

会費年額　　　　　個人会員　　　口　　金　　　　　　　　　円也
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1口1万円）

平成　年　月　日

お名前：
御所属：
連絡先：〒
電話：
FAX:
メールアドレス：

［お問い合わせ先］
担当：総務課　小野孝浩
住所：〒305-0003　つくば市 桜一丁目16番2　社団法人　予防衛生協会
電話：029-828-6888
FAX：029-828-6891
メールアドレス：
郵便振込：加入者名；社団法人　予防衛生協会
　　　　　　 口座番号；00110-6-727748